SOLICITUD DE REEMBOLSO SEGURO
COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD
FORMATO INTERNET
PARA LLENAR CORRECTAMENTE ESTA SOLICITUD, AGRADECEREMOS LEER DETALLADAMENTE LAS INSTRUCCIONES
(Esta sección debe ser llenada por el asegurado titular)
I. ANTEDECEDENTES DEL ASEGURADO TITULAR
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Póliza N°
R.U.T.:
Isapre
II. ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco
R.U.T.:
Fecha de nacimiento
Continuación de tratamiento
SI
NO
Si es continuación de tratamiento, indique diagnóstico:
III. ANTECEDENTES DEL REEMBOLSO
(Favor adjuntar los originales que acrediten el o los gastos incurridos por esta dolencia)
N° documentos presentados
Total gastos presentados
(de cargo del asegurado)
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IV. INFORME MEDICO TRATANTE (NO LLENAR SI ES CONTINUACION DE TRATAMIENTO)
1.- Diagnóstico
2.- ¿Cuándo consultó el paciente por primera vez sobre este diagnóstico?
3.- Fecha de manifestación de los primeros síntomas
4.a- ¿Ha sido el paciente derivado de otro médico que lo derivó?
SI
NO
4.b- Nombre y especialidad del médico que lo derivó
5.- Tratamiento:
6.- Si es embarazo indique:
Número de semanas
F.U.R.
Nombre del médico
Especialidad
Teléfono
R.U.T.
Fecha de solicitud
Firma y timbre médico
Por la presente autorizo a todo hospital, clínica, médico u otro profesional que nos haya prestado servicio a mi o a cualquier integrante de mi grupo familiar, a poner a disposición de Seguros de Vida SURA S.A. o de sus representantes debidamente acreditados, toda la información relacionada con las prestaciones que motivan esta solicitud de reembolso conforme lo dispone la Ley N°19.628 y el artículo 127 del código sanitario.
Fecha
Firma del asegurado titular
Nombre y timbre empresa
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